Gestão de processos

Causa raiz das não conformidades: boas práticas para análise e identificação

Imagem de uma planta com as raízes em formato de fluxograma, simbolizando a busca pela causa raiz das não conformidades.
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Encontrar a causa raiz das não conformidades é um desafio e tanto para qualquer profissional. Seja ele um colaborador do SGQ, um gestor ou alguém que está implantando a Qualidade na empresa.

Essa dificuldade se deve, em grande parte, devido aos diversos contextos em que a NC pode surgir. Cada ocorrência é diferente! Assim, cada uma delas precisa de uma análise única, voltada especificamente para o problema que ela está causando na empresa.

Pensando nisso, resolvi escrever esse artigo com algumas boas práticas que podem orientar o processo de tratativa e ajudar a encontrar a causa raiz das não conformidades. Não irei falar de todo o fluxo de tratativa, mas apenas da análise de causa raiz.

Por que é tão importante encontrar a causa raiz das não conformidades?

Muitas vezes, nos apressamos para elaborar o plano de ação, pois temos a impressão de que ele vai resolver tudo. E essa percepção até que tem seu charme e verdade.

Entretanto, é preciso entender que elaboramos o plano de ação para eliminar uma causa raiz. Se identificamos a causa raiz errada, estaremos trabalhando para eliminar a causa raiz errada. Então, o que acontece? Sim, a ocorrência volta a acontecer, pois não atuamos sobre a raiz do problema. Sobre aquilo que realmente o causou.

Então, não tem jeito! Essa etapa é essencial e precisa de muita, mas muita atenção mesmo!

Use ferramentas da qualidade

Essa é, talvez, a prática mais básica de todas. Dessa forma, se você NÃO usa nenhuma Ferramenta da Qualidade na sua análise, você está em maus lençóis.

Digo isso porque o uso de técnicas especificas ajuda a organizar a busca pela causa raiz das não conformidades. Se você não utiliza nenhuma, provavelmente não identifica nada de forma assertiva, mas “chuta” o que pode estar acontecendo.

Eu, particularmente, não conheço muitas ferramentas diferentes para esse fim, mas três que conheço dão conta do recado:

  1. 5 porquês;
  2. Diagrama de Ishikawa;
  3. Brainstorming.

Envolva mais pessoas que executam o processo

A terceira ferramenta que citei no capítulo anterior é o Brainstorming. Quem conhece essa ferramenta sabe que ela funciona muito melhor em grupo. Para encontrar a causa raiz das não conformidades, essa regra é ainda mais válida!

Se você é gestor do processo, é importante ajudar na análise de causas. Mas não adianta fazer isso sozinho ou trancado na sala da qualidade. As pessoas que mais entendem o processo e como ele funciona são os colaboradores que o executam.

Eles vivem as mudanças e a rotina do processo, e por isso saberão cada detalhe importante. Assim, quanto mais as pessoas que executam o processo forem envolvidas, melhor e mais assertiva será a análise.

Não descarte nenhuma hipótese!

Ainda na linha do Brainstorming e de envolver pessoas. Uma ressalva: calma com o andor que o santo é de barro! Envolver todos é útil, também será um pouco mais trabalhoso. Digo isso porque duas coisas podem acontecer:

1º – A empolgação para “resolver o problema” reduzir a sua importância

O Jeison nos disse uma frase interessante dias atrás, de um tal de H. L. Mencken:

Para todo problema complexo, existe sempre uma solução simples, elegante e completamente errada

Assim, em um grupo de pessoas, é fácil se deixar seduzir pela primeira causa encontrada e dar o caso por encerrado. Nesse momento, como condutor da reunião de análise, você terá de agir. Você precisa garantir que as causas serão debatidas, (re)debatidas, chafurdadas e esmiuçadas até o fim e, assim, até a verdadeira causa raiz.

2º – A tempestade de ideias parecer grande demais

Existem ocorrências muito complexas. Que levam muito tempo para serem analisadas e realmente descobertas. Nesses casos, em um brainstorming bem feito, muita coisa vai surgir. Aqui, é igualmente fácil querer descartar alguma ideia que parece “meio fora da casinha”.

Novamente, você terá de agir para garantir que todas (eu disse todas) as possíveis causas raízes sejam levadas em conta… Isso não significa que vocês terão de analisar todas elas ali, naquele exato momento. Mas você precisa garantir que tudo seja estudado e analisado.

Mantenha o foco no processo, não nas pessoas!

Dias atrás, eu estava conversando com o Neville Fusco, da ACC PR Engenharia de Medição. Ele é um cliente nosso no Qualiex e no Metroex e, ainda mais que isso, um grande parceiro da Forlogic. Estávamos falando da abordagem de processos, que agora foi instituída mais fortemente na 17025:2017 (uma das áreas de atuação do Neville). E ele me disse uma coisa interessante:

Davidson, muita gente que atua com a 9001 ainda não entendeu o que é abordagem de processos

E eu concordo com ele. Afinal, até hoje vejo relatos de pessoas que NÃO estão buscando a causa raiz das não conformidades. Ao invés disso, esses profissionais estão à procura de culpados pelo erro X, Y ou Z.

Nesses casos, a causa raiz encontrada é o “erro humano” ou “fulano não seguiu o processo”. Entenda: isso não são causas raízes! Se isso aconteceu, foi o processo que errou, pois o processo é quem deveria impedir erros.

Mesmo em casos em que a falta de competência é geradora da NC, a responsabilidade não é das pessoas. A empresa é que não tem um processo de admissão (ou integração) que garanta que apenas pessoas competentes atuem nos processos produtivos.

Abordagem de processos é trabalhar para que o processo seja à prova de falhas. Encontrar culpados é mesquinharia ou ignorância mesmo, aí precisaríamos analisar caso a caso para descobrir, haha. (prevejo pessoas me maldizendo após ler a última frase. ¯\_(ツ)_/¯ I’m so sorry!)

Treine as pessoas sobre não conformidades, processos e Qualidade!

Agora, pegando o gancho da competência! É preciso garantir que as pessoas envolvidas na analise entendam o que elas estão fazendo ali! E aqui há também dois aspectos a serem levados e conta:

1º – As pessoas precisam ter consciência do que estão fazendo

Não adianta parar a linha de produção para analisar a causa raiz das não conformidades se as pessoas não sabem nem mesmo o que é uma não conformidade. Eu não estou falando de ensinar o termo técnico, o Qualitês.

As pessoas precisam entender o que são as não conformidades no dia a dia delas. Assim, esse trabalho não vai ser “Coisa da Qualidade”.

2º – As pessoas precisam entender as Ferramentas da Qualidade

Ninguém tem de ser um PHD em Diagrama de Ishikawa, saber onde a ferramenta nasceu ou quem a criou. Mas as pessoas precisam saber o necessário para aplicar a técnica no processo que executam.

Inclusive para que isso não gere fricção entre as pessoas. Imagine aplicar os 5 Porquês sem explicar para as pessoas como a técnica funciona? Ficar sucessivamente perguntando porquês e mais porquês. Sem um mínimo de conscientização e conhecimento, as pessoas não vão entender que aquilo é uma averiguação de processo, e não um “interrogatório da Qualidade”.

Não aceite ocorrências mal documentadas!

Ter as informações corretas a respeito da NC é crucial para poder continuar a tratativa. A falta de informações ou o registro incorreto quando a ocorrência é aberta pode dificultar muito (ou até mesmo impossibilitar) a identificação da causa raiz das não conformidades.

Então, garanta um cadastro detalhado! Com evidências, descrições e o que for preciso. Instrua os auditores internos para isso e, se preciso, force o auditor externo a explicar a NC! O importante é ter um registro completo, que te traga informações para avançar na análise.

Ps: se você quiser entender um pouco melhor essa etapa, escrevi um post só para falar sobre a coleta de informações das NCs. Nele, falei sobre 3 perguntas essenciais para iniciar o processo de tratativa.

Garanta uma análise consistente para encontrar a verdadeira causa raiz das não conformidades

No geral, o processo de tratativa envolve muito mais do que apenas encontrar a causa raiz das não conformidades. Porém, esse trabalho vai direcionar o resultado de toda a execução. Afinal, o objetivo de tratar uma não conformidade é eliminar a causa raiz de um problema que afeta a empresa.

Dessa forma, quanto mais sua equipe se esforçar para encontrar o que está atrapalhando os processos (causas raízes), mais significado esse trabalho vai ter, mais resultados vai alcançar e menos NCs irão reincidir. Se você não dava tanto valor para essa etapa, hora de sair do automático e garantir uma análise eficaz!

Ps: se você conhece alguma boa prática que não está no artigo, deixe nos comentários! 😉

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