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Modelo Queijo Suíço para analisar riscos e falhas

modelo de queijo suíço para analisar riscos e falhas
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Gestão de riscos é um assunto em pauta aqui no Blog da Qualidade desde antes da publicação da ISO 9001:2015. Hoje vou falar sobre um assunto que pode ajudar a desenvolver ainda mais sua consciência em riscos. O método queijo suíço uma abordagem para entender como acontecem as falhas da sua organização. Assim, é possível melhorar a análise de riscos e aprendizados na sua empresa. 

Antes de continuar o texto, gostaria de deixar claro que este não é um método prescritivo, está mais próximo a um modelo mental que um método. Portanto, não terá um passo a passo ou um diagrama. Está mais voltado a princípios e formas de pensar sobre os possíveis eventos da empresa.

O que é o Modelo Queijo Suíço?

Após estudar causas de vários desastres, o modelo foi proposto por James T. Reason em 1990. O Queijo Suíço é uma forma de explicar o porquê as falhas, acidentes, desastres e fracassos acontecem em sistemas complexos. Portanto, é um modelo que funciona muito bem para análise, gerenciamento e prevenção de riscos.

Na estrutura representativa de Reason, o modelo explica que qualquer componente de uma organização pode ser é considerado uma fatia (de queijo). Gestão é uma fatia, alocação recursos é outra fatia, infraestrutura, programa de segurança, controles de qualidade, programas de qualificação e competências, suporte operacional, cultura, liderança, enfim, todos elementos de um sistema.

Entretanto, esses elementos não são perfeitos. Naturalmente eles contém falhas e fraquezas. Por isso, cada um desses componentes são representados como fatias de queijo suíço pois os buracos do queijo representam essas deficiências.

Se essas fraquezas se alinharem em todas as fatias, ou seja, um “buraco” em comum em todas as camadas, você terá um desastre.

Quais os principais conceitos do modelo

Neste modelo, a gente parte da teoria que pequenas falhas podem nos levar a grandes eventos. Se você já assistiu a série Chernobyl da HBO, lá no último episódio, vai ficar mais fácil entender. Quando Valery Legasov explica as razões pelas quais o núcleo da usina explodiu, o modelo Queijo Suíço fica evidente. Tendo o alinhamento dos buracos do queijo e o gatilho certo sendo disparado, você realmente pode ter uma catástrofe.

NOTA: Sugiro MUITO assistir a série com essa mentalidade de riscos e aproveitar o aprendizado para a vida. Mas já aviso que contém cenas fortes, rs.

James Reason trouxe algumas percepções que levaram a construção dessa teoria integrada chamada queijo suíço:

  • Os acidentes geralmente são causados ​​pela coincidência, ou convergência, de múltiplos fatores.
  • Os fatores podem variar de atos individuais a erros organizacionais, ou sistêmicos.
  • As falhas que podem contribuir para um evento catastrófico não tem impacto significativo quando ocorrem isoladamente. 
  • Os seres humanos são propensos a erros operacionais e por isso requerem sistemas adequadamente projetados para mitigar esses riscos.
  • Muitos fatores contribuintes para um acidente ficam latentes, ou seja, às vezes eles estão alinhados mas ficam inativos, esperando o gatilho que os fará serem acionados a qualquer momento.

De acordo com o modelo, quase todos os eventos adversos ocorrem por conta da combinação de dois fatores: falhas ativas e latentes

Falha ativa é quando alguém, em algum momento, decide, por exemplo, não usar os equipamentos de segurança, não seguir o procedimento padrão, ou qualquer outra atividade que seria necessária eventualmente.

Uma falha latente é uma falha incorporada no processo, procedimento, máquinas, ou qualquer outra coisa. São falhas aguardando para serem acionadas por uma falha ativa.

Por exemplo: vamos supor que você tem uma máquina na sua empresa onde é necessário limpar os detritos inflamáveis periodicamente. Por algum motivo, essa limpeza não ocorreu. Ou seja, uma falha ativa. No mesmo período, os sistemas de alarme de incêndio estão inoperantes ou com defeitos. Essa seria uma falha latente.

Se essa situação fosse real, estaríamos prestes a testemunhar um acidente de incêndio.

Aplicando modelo queijo suíço no meu sistema de gestão

Apesar de não ser um método prescritivo como o FMEA ou até uma ferramenta como a Matriz de Riscos, esse modelo nos ajuda a refletir sobre os problemas que ocorrem na nossa empresa e melhorar nossa análise de riscos. Você já parou para pensar que as não conformidades são a materialização dos riscos identificados?

Se começarmos usando a abordagem do queijo suíço para fazer uma análise de causa sistêmica e depois atualizarmos os riscos identificados, ou registrar novos riscos, já estaremos em conformidade com a ISO 9001:2015, requisito 10.2.1, letra e: “atualizar riscos e oportunidades determinados durante o planejamento, se necessário.

E é claro que não é uma questão de ISO 9001 ou ISO 45001, por exemplo. Em todas as normas de gestão ou excelência pode ser útil esse pensamento, até porque estamos falando de melhoria do sistema de gestão e não de normas. Mas se a abordagem de retroalimentar os riscos não for suficiente, podemos usar esse modelo de consciência para identificar os potenciais erros e falhas do sistema de gestão. Isso nos ajudaria a entender fatores críticos que podem contribuir para a insatisfação do cliente, por exemplo.

Assim como uma série de acertos também podem contribuir para o sucesso de um projeto ou processo. Você poderia usar a abordagem do queijo suíço para entender como esses fatores se alinharam. Todos esses pontos fortes podem ser incorporados nos processos para gerar uma maior probabilidade de fazer entregas melhores.

Veja bem, ainda estamos falando de diminuir a probabilidade ou atenuar o impacto de um risco, mas agora, podemos estruturar as causas desses riscos pensando no modelo queijo suíço. Isso poderá contribuir para nossas ações de mitigação serem mais efetivas e sistêmicas.

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