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Gestão da Saúde: A importância do Prontuário do Paciente

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Vamos falar mais um pouco sobre Gestão da Qualidade na área da saúde.

Por mais que existam mais de 15 anos de estudos para implementações de normas voltadas ao segmento da saúde, a qualidade ainda está “engatinhando” neste setor. A maior complexidade está com base em uma visão totalmente voltada à segurança na assistência ao paciente. Trabalhar com a vida humana não é fácil, pois requer muita disciplina, embasamento científico e sensibilidade.

Um dos itens mais importantes analisados e pontuados na ONA (Organização Nacional de Acreditação) – e que traz a segurança ao paciente efetivando a Gestão da Qualidade – é o Prontuário do Paciente.

O prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo: O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (Resolução no 1.638/2002) e considerado de elaboração obrigatória pelo Código de Ética Médica (Artigo 69).

O prontuário do paciente facilitará a assistência do mesmo de forma multidisciplinar. Mas o que isso significa?

Significa que o prontuário do paciente deve conter informações que assegurem a continuidade do atendimento ao paciente desde a sua entrada na instituição da saúde até sua saída. Ele também é de extrema importância para os processos administrativos, seja no aspecto legal ou financeiro.

O prontuário do paciente é um direito do paciente e nele deve conter:

  •  Identificação do paciente: Na maioria das instituições de saúde, essa identificação se dá por dois itens, como por exemplo: O nome completo e data de nascimento (conforme explanado por mim no post anterior a esse).
  • Anamnese: É um questionário com dados obtidos do paciente (físico ou histórico), realizados na admissão do paciente, seguindo formulários padrões de cada instituição. Nele podemos evidenciar possíveis alergias, tratamentos com medicamentos, entre outros.
  • Plano terapêutico: É um conjunto de alternativas terapêuticas definidas pelo médico, a partir da avaliação de cada caso, com enfoque multiprofissional e interdisciplinar (no decorrer dos exames e/ou internação), que visa obter maior adesão do paciente e de seus responsáveis ao tratamento.
  • Resultados (laudos) de exames: São exames complementares como análises clínicas (urina, sangue, etc.), imagens (ultrassonografia, RX, ressonância, etc.) ou qualquer outro exame necessário.
  • Prescrição médica: É o registro de todas as medidas necessárias ao tratamento do paciente, como cuidados gerais, prescrições medicamentosas, medidas de reabilitação e interação com as equipes multidisciplinares (fisioterapia, nutrição, laboratório, psicologia, etc.).
  • Evolução médica e da enfermagem: Deve ser diária ou a cada necessidade e devem conter informações dos sinais vitais, sintomas, alteração físico patológica, diagnóstico, medicamentos, necessidades especiais em ordem cronológica.
  • Termos de consentimentos: São termos assinados pelo paciente ou responsável para qualquer processo evasivo (anestesia, cirurgia, administração de contrastes, etc.)
  • Sumário de transferência, alta ou óbito: Registros do motivo e local de transferência, registros das condições de alta e plano pós-alta e registros das causas do óbito.
  • Documentos diversos específicos: Ficha anestésica, descrição cirúrgica, laudos de consultoria, registro obstétrico e exame do recém-nascido, identificação do recém-nascido, registros de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, entre outros.

O prontuário do paciente é tão valioso, sigiloso e legal, que qualquer extravio deve ser comunicado à autoridade policial, para abrir um Boletim de Ocorrência.

Apesar de ser uma linguagem técnica, o prontuário pertence ao paciente, ajuda a esclarecer dúvidas sobre exames e condutas terapêuticas que o mesmo deve seguir, e serve principalmente para facilitar a comunicação entre os profissionais da saúde, seus pacientes e familiares.

A Gestão da Qualidade na área da saúde deve garantir um prontuário bem feito, bem preenchido, sem rasuras, legível e com dados fidedignos. Dessa forma, consegue garantir simultaneamente as implementações de protocolos, formulários, indicadores, comissões, pois todos estão interligados à gestão de prontuários.

Colegas da Qualidade da área da saúde, precisamos preservar e nortear a construção e salvaguarda desses prontuários, ok?

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