Sou co-fundador da ForLogic, hoje atuo com gente, cultura e gestão. Sou um dos criadores do Qualiex, do Qualicast (o 1º Podcast nacional focado em qualidade), criador do Blog da Qualidade (o maior blog sobre Qualidade do Brasil). Mestre em Engenharia da Produção pela UTFPR (Universidade Tecnológica Federal do Paraná), auditor líder formado com orgulho pela ATSG na ISO 9001 e 22000, pai, empreendedor, e um inconformado de plantão!
Acredito na responsabilidade do indivíduo, no poder da qualidade e que podemos fazer diferente. Me acompanhe no Linkedin e no Instagram.
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O Diagrama de Ishikawa (também chamado de Diagrama de Espinha de Peixe ou Diagrama de Causa e Efeito) é uma das ferramentas da qualidade mais utilizadas no mundo para identificar e organizar as causas de um problema.
Neste guia completo, você vai entender o conceito, aprender o passo a passo de aplicação, conhecer os 6Ms e ver exemplos práticos.
O que é o Diagrama de Ishikawa?
O Diagrama de Ishikawa é uma ferramenta visual criada na década de 1960 pelo engenheiro químico japonês Kaoru Ishikawa, professor da Universidade de Tóquio e pioneiro da gestão da qualidade no Japão. Sua proposta era simples e revolucionária: representar graficamente a relação entre um efeito indesejado (o problema) e todas as suas possíveis causas. Dessa forma, a análise se torna mais estruturada e visual.
Assim, o nome “espinha de peixe” vem do formato do diagrama: uma seta horizontal aponta para o problema (a cabeça do peixe), e linhas diagonais ramificam-se como espinhas, representando as categorias de causas. Cada espinha menor dentro de uma categoria representa uma causa específica ou subcausa.
Na metodologia de Ishikawa, todo problema tem causas específicas e identificáveis. Ao mapear e testar essas causas sistematicamente, a equipe consegue encontrar a causa raiz.
Ou seja, ao eliminá-la, o problema tende a desaparecer de forma definitiva. Essa lógica torna a ferramenta indispensável em programas de melhoria contínua, auditorias, análise de não conformidades e implementação de normas como a ISO 9001.

Para que serve o Diagrama de Ishikawa?
Na prática, a principal função do Diagrama de Causa e Efeito é organizar o pensamento coletivo de uma equipe na investigação de problemas. Dessa forma, isso permite:
- Identificar causas principais e secundárias de um problema de forma estruturada;
- Ampliar a visão sistêmica sobre um processo, evitando análises superficiais e soluções paliativas;
- Conduzir sessões de brainstorming com múltiplas áreas, garantindo que nenhuma perspectiva seja esquecida;
- Priorizar causas para investigação mais aprofundada, por exemplo com a ferramenta dos 5 Porquês;
- Documentar a análise de não conformidades em sistemas de gestão da qualidade (ISO 9001, ISO 14001, IATF 16949);
- Gerar melhorias sustentáveis nos processos, atacando a origem e não apenas o sintoma dos problemas.
Os 6Ms do Diagrama de Ishikawa: entenda cada categoria
A partir disso, Kaoru Ishikawa propôs originalmente seis categorias de causas, conhecidas como os 6Ms. Cada “M” representa um eixo do diagrama e agrupa causas de mesma natureza. A seguir, veja o que cada um significa:
| Categoria | O que abrange | Exemplos de causas |
|---|---|---|
| Máquina | Equipamentos, ferramentas e tecnologia usados no processo | Maquinário sem manutenção, calibração inadequada, obsolescência |
| Materiais | Insumos, matéria-prima e componentes utilizados | Fornecedor não qualificado, variação de lote, armazenamento incorreto |
| Mão de Obra | As pessoas envolvidas na execução do processo | Falta de treinamento, alta rotatividade, comunicação falha |
| Meio Ambiente | Condições físicas e organizacionais do ambiente de trabalho | Temperatura, iluminação, ruído, cultura organizacional |
| Método | Procedimentos, instruções e fluxos de trabalho | Procedimento desatualizado, ausência de POP, processo não padronizado |
| Medidas | Indicadores, métricas e sistemas de inspeção | Instrumento de medição descalibrado, critério de aceitação incorreto |
Como montar o Diagrama de Ishikawa passo a passo
A seguir, você vai notar que construir o diagrama é relativamente simples. Por outro lado, ele exige envolvimento da equipe e disciplina metodológica. Siga os passos abaixo:
1 – Defina o problema com clareza
Escreva o problema (efeito) de forma objetiva e mensurável. Evite termos vagos como “qualidade ruim”. Prefira: “Taxa de rejeição de peças acima de 5% na linha X no mês de julho”. O problema vai para a “cabeça” do peixe.
2 – Desenhe a espinha dorsal
Em seguida, trace uma seta horizontal apontando para a direita, com o problema escrito em um retângulo na ponta. Essa é a “espinha central” do diagrama.
3 – Defina as categorias (espinhas principais)
Selecione as categorias dos 6Ms mais adequadas ao contexto. Adicione cada uma como uma linha diagonal partindo da espinha central, formando as “espinhas maiores”.
4 – Realize o brainstorming com a equipe
Depois disso, reúna profissionais de diferentes áreas envolvidas no processo. Para cada categoria, pergunte: “Por que esse problema está acontecendo?”. Registre todas as ideias sem julgamento inicial. Utilize técnicas como brainwriting se quiser evitar vieses de hierarquia.
5 – Adicione as causas e subcausas
Assim, distribua as causas levantadas no brainstorming dentro de cada categoria. Para cada causa, questione novamente “por quê?” para identificar subcausas (espinhas menores). Aqui você pode combinar o diagrama com a técnica dos 5 Porquês.
6 – Analise e priorize as causas mais prováveis
Por fim, a equipe deve avaliar quais causas têm maior probabilidade de gerar o efeito observado. Use dados históricos, indicadores e testes para validar hipóteses. Ferramentas como o Diagrama de Pareto ajudam a priorizar as causas com maior impacto.
7 – Defina e implemente ações corretivas
Para cada causa raiz confirmada, elabore um plano de ação estruturado, preferencialmente com o 5W2H (O quê, Quem, Quando, Onde, Por quê, Como e Quanto custa). Monitore os resultados após a implementação.
Quer ver como aplicar o Diagrama de Ishikawa na prática? Ouça o episódio do Qualicast sobre o tema e aprofunde sua análise de causa raiz.
Exemplo prático: Diagrama de Ishikawa em uma não conformidade
Na prática, imagine que uma indústria identificou um alto índice de devolução de produtos por clientes devido a defeitos de acabamento. Veja como o Diagrama de Ishikawa seria aplicado:
Com esse mapeamento, a equipe identifica as causas mais prováveis: o lote de tinta fora de especificação e a falta de calibração do viscosímetro. Assim, as ações corretivas são estabelecidas: bloqueio e devolução do lote, qualificação do fornecedor, calibração imediata do instrumento e atualização do POP com inclusão da inspeção intermediária.

Ishikawa e outras ferramentas da qualidade: como combinar
Veja, o Diagrama de Ishikawa raramente é usado de forma isolada. Na maioria dos casos, ele é combinado com outras ferramentas
- PDCA: O diagrama se encaixa na fase “Plan” (Planejar), durante a análise das causas antes de definir ações.
- 5 Porquês: Use após o diagrama para aprofundar as causas mais prováveis e chegar à causa raiz real.
- Diagrama de Pareto: Após o brainstorming, use o Pareto para priorizar quais causas respondem por 80% do problema.
- 5W2H: Para estruturar o plano de ação após confirmar as causas raízes.
- Folha de Verificação: Para coletar dados quantitativos que confirmem ou refutem as hipóteses levantadas no diagrama.
Ou seja, essa combinação é especialmente recomendada na tratativa de não conformidades exigida pela norma ISO 9001:2015 (cláusula 10.2), onde a organização deve demonstrar a análise de causa raiz e as ações corretivas implementadas.
Dicas para usar o Diagrama de Ishikawa
- Baseie-se em dados, não em opiniões: Causas levantadas no brainstorming são hipóteses. Valide cada uma com dados antes de agir.
- Envolva quem está na operação: Os profissionais que executam o processo diariamente têm informações que gestores não têm. Inclua-os no brainstorming.
- Não confunda sintoma com causa: “Operador cometeu erro” é um sintoma; “Procedimento mal escrito” ou “Treinamento insuficiente” são causas.
- Documente o diagrama: O registro do Diagrama de Ishikawa é uma evidência objetiva para auditorias e rastreabilidade do processo de melhoria.
- Revise o diagrama: Se novas informações surgirem durante a investigação, atualize o diagrama. Ele é um documento vivo.
Perguntas frequentes sobre o Diagrama de Ishikawa
O que é o Diagrama de Ishikawa?
O Diagrama de Ishikawa, também chamado de Diagrama de Espinha de Peixe ou Diagrama de Causa e Efeito, é uma ferramenta da qualidade criada por Kaoru Ishikawa nos anos 1960. Ele mapeia visualmente todas as causas possíveis que levam a um problema ou resultado indesejado em um processo.
Quais são os 6Ms do Diagrama de Ishikawa?
Os 6Ms são as seis categorias de causas propostas por Ishikawa: Máquina, Materiais, Mão de Obra, Meio Ambiente, Método e Medidas. Nem todas as situações exigem os seis, a equipe seleciona as mais relevantes para o problema analisado.
Qual a diferença entre o Diagrama de Ishikawa e os 5 Porquês?
O Diagrama de Ishikawa mapeia amplamente todas as categorias de causas. Os 5 Porquês aprofundam uma causa específica, perguntando “por quê?” repetidamente até chegar à causa raiz. As duas ferramentas são complementares e frequentemente usadas em conjunto.
Quando devo usar o Diagrama de Ishikawa?
Use sempre que precisar investigar as causas de um problema recorrente, analisar não conformidades, realizar auditorias de qualidade ou estruturar sessões de brainstorming com equipes multidisciplinares. É especialmente útil em contextos de ISO 9001 e programas de melhoria contínua.
O Diagrama de Ishikawa pode ser usado em qualquer setor?
Sim. Embora tenha origem na indústria, o Diagrama de Causa e Efeito é amplamente utilizado em saúde, educação, serviços financeiros, tecnologia da informação e setor público. O que muda são as categorias de causas usadas, que devem ser adaptadas ao contexto de cada organização.
Diagrama de Ishikawa: uma ferramenta eficaz
O Diagrama de Ishikawa é, até hoje, uma das ferramentas da qualidade mais poderosas e acessíveis disponíveis para gestores e equipes operacionais. Sua força está na simplicidade visual aliada ao rigor metodológico: ele força a equipe a pensar sistematicamente, considerar múltiplas perspectivas e basear suas conclusões em fatos, não em suposições.
Quando bem aplicado, em combinação com ferramentas como os 5 Porquês, o PDCA e o Diagrama de Pareto, o Diagrama de Espinha de Peixe transforma a cultura de resolução de problemas de uma organização: de reativa para preventiva, de superficial para estrutural.
Se você ainda não usa o Diagrama de Ishikawa na tratativa de não conformidades ou nos seus processos de melhoria contínua, este é o momento certo para começar. Baixe nosso modelo gratuito, reúna sua equipe e comece a mapear as causas dos seus principais problemas. Os resultados aparecem mais rápido do que você imagina.
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REFERÊNCIA
PEINADO, Jurandir; GRAEML, Alexandre Reis. Administração da produção: operações industriais e de serviços. Curitiba: UnicenP, 2007.

25 comentários em “Diagrama de Ishikawa: guia prático e como usar”
Trabalho em um Instituição de Ensino – (Casa do Estudante), a qual faço parte da equipe, atualmente desenvolvi os softwares para gestão das NC’s, gostaria de saber se existe alguma planilha que eu possa me basear para implementar o diagrama em meu sistema.
Somos certificados na ISO 9001 aqui na Bahia, aguardo
Bom dia Fernando, tenho uma planilha em Excel que integra
Ishikawa e 8D. Posso lhe passar por e-mail, se tiver interesse entre em contato
comigo em bvbsilva@yahoo.com.br.
boa tarde, estou cursando o segundo semestre em Recursos humanos.e este tema esta sendo ministrado em rotina de pessoal e no qual tenho que montar uma empresa. e esta explicação foi bem útil para o meu trabalho
.obrigada
Boa tarde Claudia tudo bem?
tens alguma sugestão para iniciar Diagrama de Ishikawa?
Qual problema ? Tambem estou cursando RH
Bom dia Fernando
Eu posso sugerir uma alternativa? acesse: http://www.qualiex.com.br/Tracker/ e veja se não vale a pena pra vocês utilizarem a ferramenta para gestão das NCs.
Esta solução possui o Diagrama de Ishikawa e o método dos 5 Por ques como ferramenta auxiliar na análise de causa.
Qualquer dúvida estou a disposição.
Obrigada pela sua participação e fique a vontade no Blog.
O diagrama de causa e efeito é adequado para todos os tipos de inovações?
Parabéns pelo post. Muito didático.
Excelente material.
http://www.stefanelli.eng.br
Sem dúvida um excelente material.
– Stefanelli, seu site é fantástico também. Parabéns, extremamente didático.
Boa Tarde Rosemary e Jeison. Gostaria de demonstrar minha satisfação com este blog e parabenizá-los por ele. Tem muita informação importante e de forma sucinta. Tanto que comecei um blog sobre qualidade e vcs são uma das minha referencias para os artigos alí publicados. Gostaria que visitassem meu blog e opinassem pois estou começando agora.
http://www.raulbraghin.blogspot.com.br
Att.
Olá Raul, que bom que está gostando do blog é uma enorme satisfação saber que está feliz com nosso conteúdo.
Sobre a informação aparecer de forma sucinta, isso é proposital eu uma caraterística do nosso blog.
Participe sempre e qualquer dúvida, estou a disposição.
um forte abraço,
Mércia Couto
Muito bom gostei muito vc poderia falar mais sobre ação preventivas.
Este material é muito útil para o gerenciamento, pois antes de ocorrer um fato, podemos “desenhar” possíveis incidentes. Assim, quando ocorrer, estaremos melhor preparados para solucioná-los, ou pelo menos, trata-los para evitar futuramente.
Parabéns pelo material!!
Marco Hisatomi
Professora Meire além de boa pessoa uma ótima profissional!
Adorei o blog!
Bom dia!!
Parabéns pelo blog!
Já o utilizei para vezes para compreender as ferramentas de gestão da qualidade.
Obrigada!!
Boa Noite. Muito interessante esse assunto abordado, PARABÉNS PELA INICIATIVA.
Boa Noite. Muito interessante esse assunto abordado, PARABÉNS PELA INICIATIVA. Com certaza ajudará muitos alunos na sua trajetória estudantil.
Boa Noite. PARABÉNS PELA INICIATIVA. Com certeza ajudará muitos alunos na sua trajetória estudantil.
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